Tratat de rezilienta asistata

…după traume psihice, după ce au fost confruntate în manieră cronică cu adversitatea, unele persoane sunt puţin afectate sau nu dezvoltă tulburări psihice. Acesta este rezultatul unui proces natural de rezilienţă care se desfăşoară fără ajutorul profesioniştilor în domeniul sănătăţii mentale. Datorită cercetărilor întreprinse timp de jumătate de secol, în prezent este posibilă utilizarea unor strategii de intervenţie care facilitează dezvoltarea rezilienţei şi la persoanele supuse riscului de a prezenta tulburări psihice din cauza situaţiilor de viaţă pe care le traversează. În acest caz, vorbim de o rezilienţă asistată, care se construieşte cu ajutorul specialiştilor.

…in ciuda absenţei unei definiţii unice a rezilienţei, universal acceptate, există de fapt un acord în privinţa a două puncte esenţiale: (a) rezilienţa caracterizează o persoană care a trăit sau trăieşte un eveniment cu caracter traumatizant sau adversitate cronică şi care dă dovadă de o bună adaptabilitate (ceea ce are semnificaţii diferite, în funcţie de vârsta sa şi de contextul sociocultural în care trăieşte) şi (b) rezilienţa este rezultatul unui proces interactiv între persoană, familie şi mediul său înconjurător. Dintre numeroasele publicaţii consacrate conceptului de rezilienţă şi multiplele cercetări care au fost întreprinse pentru a-l circumscrie cu mai mare exactitate, nu vom aborda aici decât aspectele cele mai importante ale unui nou demers clinic elaborat în jurul acestui concept, rezilienţa asistată.

Cercetarea in domeniul rezilienţei: începuturi şi evoluţie Pentru a înţelege cum s-a format câmpul rezilienţei asistate şi amploarea acestei noi modalităţi de intervenţie, mi s-ar părea util să amintesc, mai întâi, asupra căror populaţii au fost între prinse la început cercetările în domeniul rezilienţei. Primele proiecte importante au fost realizate asupra unor copii aflaţi în condiţii de adversitate. Acest concept se referă, conform lui O’Dougherty Wright şi Masten (2005), la „condiţii de mediu care interferează cu sarcinile procesului de dezvoltare adecvate vârstei sau ameninţă realizarea lor de către copii]”. Printre aceste condiţii, autorii citaţi menţionează sărăcia, absenţa unui domiciliu fix, maltrata rea infantilă, violenţa politică sau socială, situaţii care sunt adesea considerate dovezi ale unei adversităţi psihosociale cronice. Ne aflăm deci departe de caracterul ocazional al traumei. Începuturile cercetării asupra rezilienţei sunt marcate de trei mari contribuţii fondatoare: studiul longitudinal al lui Emmy Werner şi Ruth Smith, cercetările asupra diferitelor populaţii aflate în situaţii de risc, întreprinse de Michael Rutter şi proiectul „Competenţă”, coordonat de Norman Garmezy. Werner şi Smith au studiat rezilienţa urmărind dezvoltarea a 698 de copii născuţi în anul 1955 în insula Kauai aflată în arhipelagul Hawaii. În jur de 30% din aceşti copii au fost supuşi efectului a patru sau mai mulţi factori de risc precum sărăcia, stresul perinatal, conflictele familia le, divorţul, alcoolismul sau boala psihică a părinţilor. Datele referitoare la copii şi la familiile lor au fost culese la naştere, pe parcursul perioadei postpartum şi la 1, 2, 10, 18, 32 şi 40 de ani. Rezultatele – care atestă existenţa unui proces ce duce la rezilienţă, la vârste diferite şi în ciuda factorilor de risc la care au fost expuşi aceşti copii – au făcut subiectul mai multor lucrări, din care cea mai cunoscută poartă titlul sugestiv de „Vulnerabil dar invincibil: studiu longitudinal asupra copiilor şi tinerilor rezilienţi’”. Primele cercetări ale lui Michael Rutter asupra procesului de rezilienţă au fost realizate asupra unor populaţii diferite: copii ai căror părinţi prezentau tulburări psihice (Rutter, 1966), copii care au trăit experienţa separării de mamă (Rutter, 1972, 1979a) şi copii proveniţi din medii dezavantajate (Rutter, 1979b). Această ultimă categorie cuprinde eşantioane de copii din insula Wight (în Anglia) şi din cartiere defavorizate ale Londrei. Aceşti copii proveneau din familii numeroase şi cu niveluri socio-economice scăzute şi fuseseră expuşi la conflicte parentale, criminalitate parentală, tulburări psihice ale mamelor şi trăiau în locuinţe suprapopulate. Studiile epidemiologice întreprinse asupra copiilor din insula Wight şi din Londra i-au permis lui Rutter să constate că factorii de risc acţionând izolaţi nu antrenau o creştere a prevalenţei tulburărilor psihiatrice. Din contră, frecvenţa acestor tulburări creştea considerabil în prezenţa acţiunii concomitente a doi sau trei factori de risc. Odată cu sfârşitul anilor 1960 şi debutul anilor 1970, Garmezy demarează, în cadrul Universităţii din Minnesota, realizarea proiectului „Competenţă”. În acest cadru, numeroase cercetări au fost consacrate dezvoltării copiilor consideraţi în situaţie de risc din anumite motive: malformaţii cardiace congenitale (O’Dougherty, Wright, Garmezy, Loewenson şi Torres, 1983), incapacitate fizică [tezele de doctorat ale lui Raison (1982) şi Silverman (1982)] şi, mai ales, diagnosticul de schizofrenie al mamei (Garmezy şi Devine, 1984). Numeroasele studii realizate în cadrul proiectului „Competenţă” au depistat rapid capacitatea anumitor copii de a se adapta foarte bine, în ciuda evenimentelor de viaţă cu caracter stresant la care au fost expuşi.

Treptat, cercetătorii implicaţi au încercat să răspundă următoarelor întrebări: Care sunt caracteristicile copiilor competenţi şi mai ales ale celor care au fost expuşi unor situaţii considerate stresante? Care sunt factorii potenţiali de risc şi de protecţie care sporesc sau reduc efectele negative ale expunerii la adversitate? Care sunt, în plină copilărie, factorii predictivi ai adaptării la adolescenţă? Care sunt implicaţiile răspunsurilor la aceste întrebări asupra intervenţiei? Într-o publicaţie ulterioară cercetărilor întreprinse pentru proiectul „Competenţă”, Garmezy (1993) insistă, de asemenea, asupra rolului sărăciei şi consecinţelor sale. Utilizând diagrama lui Birch şi Gussow (1970), Garmezy subliniază rolul potenţial patogen al tiparului aditiv al adversităţilor cronice care însoţesc sărăcia, adversităţi care vor constitui precursorii vulnerabilităţii psihiatrice a copiilor. Evocarea condiţiilor în care au fost realizate cercetările de început arată în mod clar că bazele conceptului de rezilienţă au fost puse pornind de la cercetările asupra unor eşantioane de copii al căror curs normal al dezvoltării părea ameninţat. Studiul rezilienţei la adult este mai tardiv, dovada constituind-o apariţia abia în 2010 a primei lucrări de sinteză pe această temă (Reich, Zautra şi Hall, 2010). Dezvoltarea sa poate fi asociată cu interesul arătat de clinicieni tulburării de stres posttraumatic (TSPT)I, categorie diagnostică introdusă în 1980 în a treia ediţie a Manualului Asociaţiei Americane de Psihiatrie (DSM-III) şi în 1992, în a zecea ediţie a Clasificării Internaţionale a Maladiilor (ICM-10) a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Explicaţia acestei relaţii este simplă: anumiţi adulţi nu prezentau simptome ale TSPT, cu toate că fuseseră expuşi unor situaţii despre care se ştie că generează astfel de simptome. Descrierea acestor adulţi, numiţi rezilienţi, a ridicat problema factorilor şi proceselor care ar putea explica rezistenţa lor curioasă. Studiindu-se rezilienţa la adult – persoană la care dezvoltarea este încheiată – s-a observat că, dacă în anumite cazuri exista o revenire la „linia de bază”! (deci o recuperare) după trăirea unor evenimente cu caracter traumatic sau stresant (cum spun anumiţi clinicieni), în alte cazuri persoanele pot beneficia de pe urma acestor evenimente, profitând şi dezvoltându-se din punct de vedere psihic. Deşi cercetătorii au menţionat de mult timp că un traumatism psihic ar putea avea consecinţe pozitive (de exemplu, Taylor, 1983), numai în cursul ultimilor zece sau douăzeci de ani această posibilitate a fost luată în serios. Schimbările constatate sunt numeroase: faptul de a aprecia mai mult viaţa, de a avea relaţii mai apropiate cu ceilalţi, o înflorire a spiritualităţii, o schimbare a priorităţilor şi o mai mare forţă personală (Tedeschi şi Calhoun, 1995 şi 1996; Stanton, Bower şi Low, 2006). În prezent, publicaţiile specializate în acest domeniu utilizează două expresii: dezvoltare posttraumatică (Tedeschi şi Calhoun, 2004), formulare mai adecvată pentru traumele majore (precum dezastrele naturale sau un diagnostic de cancer) şi dezvoltare asociată stresului (Park, Cohen şi Murch, 1996), care se referă mai degrabă la evenimentele vieţii obişnuite (de exemplu, o ruptură amoroasă). Studiul acestui nou tip de dezvoltare – posttraumatică sau asociată stresului – plasează, cel puţin parţial, rezilienţa adultului într-o perspectivă a psihologiei dezvoltării, aşa cum este cazul studiilor asupra copiilor, şi permite realizarea unor comparaţii, mai precis schiţarea unei teorii unificatoare. Pe lângă favorizarea unei mai bune cunoaşteri a factorilor şi proceselor subiacente rezilienţei, studierea ei la adulţi a avut cel puţin trei consecinţe: (a) rezilienţa a început să fie cercetată din perspectiva ciclului de viaţă (mergând de la copilul mic până la persoana vârstnică) (a se vedea Masten şi O’Dougherty Wright, 2010); (b) se asistă la o multiplicare a situaţiilor în care a fost observată şi studiată rezilienţa şi (c) conceptul este aplicat unor situaţii care nu corespund noţiunii de traumatism şi care sunt mai apropiate de ceea ce s-ar putea numi situaţii de adversitate cronică. Astfel, dispunem de informaţii asupra procesului de rezilienţă în situaţia: - catastrofelor naturale (cutremure, uragane, tsunami, inundaţii); dezastrelor provocate de oameni (genocide, războaie, acte teroriste); - accidentelor (feroviare, aviatice); - catastrofelor ecologice (maree negre, accidente survenite la instalaţii nucleare). Totodată, rezilienţa adulţilor este studiată – aşa cum am văzut în cazul copiilor – în situaţii de adversitate cronică precum sărăcia sau şomajul şi chiar prezenţa tulburărilor psihice. Lărgirea conceptului de rezilienţă a dus la utilizarea sa – criticată de unii – în contextul vast al evenimentelor de viaţă şi al grijilor cotidiene (Ionescu, 2006). Această lărgire este justificată de observaţiile clinice şi de rezultatele provenite din cercetare, care au arătat că exigenţele iritante, frustrante şi dificile ale vieţii cotidiene (legate, de exemplu, de transport, ambuteiaje sau de caracteristicile stresante ale relaţiilor şi rolurilor asumate pe parcursul unor perioade lungi precum, de exemplu, problemele de ordin relaţional sau povara pe care o poate reprezenta îngrijirea unor părinţi în vârstă şi suferinzi) au efecte cumulative şi semnificative asupra bună stării psihologice. Ce concluzii putem trage în urma acestei scurte prezentări a începuturilor şi evoluţiei cercetării în domeniul rezilienţei? Mai întâi, că procesul de rezilienţă a putut fi studiat în situaţii foarte diverse: situaţii cu caracter traumatizant (în sensul tradiţional, clasic, al conceptului de traumă) şi situaţii de adversitate cronică. Aceste cercetări au permis cunoaşterea a ceea ce este comun şi a ceea ce este specific în modul de derulare a procesului de rezilienţă în diverse situaţii şi fără intervenţia profesioniştilor din domeniul sănătăţii mentale. Această rezilienţă, durată pornind de la caracteristicile individuale şi de la interacţiunile intrafamiliale şi cu persoanele din mediul subiectului, constituie rezilienţa naturală. Studiul acesteia – precum şi cunoaşterea factorilor implicaţi şi a proceselor subiacente – a permis trecerea într-o nouă etapă, aceea a construirii rezilienţei, de data aceasta împreună cu profesioniştii din domeniul sănătăţii mentale. Este vorba despre ceea ce am numit rezilienţă asistată (Ionescu, 2004).

Prefaţă Cuvânt înainte Partea întâi, Probleme generale I. Domeniul rezilienţei asistate, Şerban Ionescu Cercetarea în domeniul rezilienţei: începuturi şi evoluţie Intervenţia focalizată pe rezilienţă: primele programe de rezilienţă asistată Practicarea rezilienţei asistate: caracteristicile unei noi modalităţi de intervenţie şi măsuri de precauţie necesare Bibliografie II. Rezilienţă şi psihoterapie, Serban Ionescu Psihoterapia bazată pe punctele forte ale persoanei Terapie familială şi rezilienţă Bibliografie III. Rezistenţă şi rezilienţă asistate: o contribuţie la susţinerea educativă şi psihosocială, Jean-Pierre Pourtois, Bruno Humbeeck şi Huguette Desmet O paradigmă interpretativă Axa rezistenţă-irezistenţă Rezistenţa Irezistenţa Axa rezilienţă-irezilienţă Rezilienţa Irezilienţa Rolul celuilalt Sprijinul educativ şi psihosocial Păstrarea identităţii: rezistenţa asistată Construirea unei noi identităţi: rezilienţa asistată ltinerarul rezilienţei ltinerarul irezilienţei Fundamentul instituţional Rezistenţa asistată versus ajutorul impus Model expresiv versus model directiv Temporalitatea subiectului versus temporalitatea instituţiei Instituţie autoreflexivă versus instituţie rutinieră Evaluări formative organizate versus evaluări sumative implicite sau spontane Instituţia de rezilienţă asistată Producerea acţiunii sociale versus distribuirea ajutorului social Subiect în proces de dezvoltare versus obiect al îngrijirii Conştiinţă identitară versus resemnare identitară Agent al istoricităţii versus obiect al propriei poveşti de viaţă Concluzie Rezistenţă sau rezilienţă asistată? Metamorfoză? Nu neapărat Bibliografie IV. Evaluarea rezilienţei, Serban Ionescu şi Colette Jourdan-Ionescu Începuturile: evaluarea rezilienţei Eului Lucrările lui Wagnild şi Young: o scală construită pornind de la interviuri cu persoane considerate reziliente Cercetările întreprinse de Cynthia Jew: pornind de la o teorie a rezilienţei Scale construite pe baza unor publicaţii referitoare la trăsăturile persoanelor reziliente Scala Connor-Davidson Profilul atitudinilor şi abilităţilor asociate rezilienţei, realizat de Hurtes şi Allen Scala de rezilienţă a adolescentului, elaborată de echipa lui Oshio Scala factorilor de rezilienţă la adolescenţi, elaborată de Takviriyanun Instrumente elaborate pornind de la cercetările asupra factorilor de protecţie: lucrările realizate în Norvegia Un instrument proiectiv de evaluare a rezilienţei O perspectivă ecologică: lucrările echipei lui Harvey Evaluarea formelor specifice de rezilienţă Rezilienţa familială Rezilienţa şcolară Rezilienţa în raport cu derulare a carierei Rezilienţa în faţa suicidului Evaluarea conceptelor înrudite O întoarcere la origini: evaluarea capacităţii de recuperare Dezvoltarea posttraumatică Robusteţea Adaptarea rezilientă „Forţa psihică” Evaluarea riscului şi protecţiei Specificitate culturală şi evaluarea rezilienţei În chip de scurtă concluzie Bibliografie V. Scrisul şi rezilienţa, Corinne Benestroff De la scrierea despre sine la scrierea-tratament Scrierea despre sine Scrierea-tratament Scrierea-tratament şi maladiile somatice Scrierea-tratament şi maladiile sufletului Practicile narative Biblioterapia Scriere şi traume Scriere şi nucleu melancolic Scrierea traumei În timpul şocului: scrierea protectoare După şoc: scrierea eliberatoare Perioade de latenţă şi scriere reparatorie Concluzie: scrierea, o enigmă? Bibliografie Partea a doua. Adversităţi in plan individual şi familial VI. Rezilienţă asistată şi evenimente survenite pe parcursul copilăriei: maltratare, boală, divorţ, decesul părinţilor şi tulburări psihiatrice ale părinţilor - Colette Jourdan-Ionescu, Serban Ionescu, Eveline Bouteyre, Maria Roth, Lynda Methot, Diana Vasile Maltratarea Definiţia maltratării Date epidemiologice Factori de risc la copiii maltrataţi Consecinţe ale mal tratării Cazuri de rezilienţă naturală la copiii maltrataţi Factori de protecţie care permit construirea rezilienţei Intervenţii vizând rezilienţa asistată a copiilor maltrataţi Boala copilului Ce trăieşte copilul bolnav Ce trăieşte familia Strategii de rezilienţă asistată Factori de protecţie pentru copilul bolnav Factori de protecţie pentru părinţi Factori de protecţie pentru fratrie Factori de protecţie pentru familia lărgită Factori de protecţie pentru intervenienţi Factori de protecţie pentru populaţia generală Divorţul Divorţul părinţilor şi rezilienţa copiilor Factori de protecţie Program de intervenţie asupra copiilor proveniţi din familii cu părinţi divorţaţi Decesul părinţilor Rezilienţa copiilor îndoliaţi Modalităţi de intervenţie axate pe rezilienţă Părinţii cu tulburări psihice Factori de protecţie şi rezilienţă ai copiilor care au un părinte diagnosticat cu tulburări psihice Programe de intervenţie orientate către rezilienţă Concluzie Bibliografie VII. Rezilienţa persoanelor care prezintă tulburări psihice: perspective de intervenţie, Serban Ionescu, MarIi Stieffatre-Nascimento şi Veronique Cousse Schizofrenia Un punct de pornire: eterogenitatea evoluţiei schizofreniei Rezilienţa în familiile în care unul dintre membri este diagnosticat cu schizofrenie Drumul spre restabilire al persoanelor diagnosticate cu schizofrenie: locul rezilienţei Implicaţii în sfera practică Autismul şi celelalte tulburări pervazive ale dezvoltării Diversitatea tipurilor de evoluţie Cum se aplică noţiune a de rezilienţă tulburărilor din spectrul autist? Stres şi rezilienţă în familiile în care trăieşte un copil autist Programe de intervenţie orientate către rezilienţă Bibliografie VIII. Chei ale rezilienţei în deficienţa intelectual, Colette Jourdan-Ionescu şi Francine Julien-Gauthier Cadrul rezilienţei asistate în deficienţa intelectuală Deficienţa intelectuală Rezilienţă şi deficienţă intelectuală Chei de rezilienţă pentru fiecare dintre etapele de viaţă ale persoanei care prezintă o deficienţă intelectuală Chei de rezilienţă în cazul copilului mic, începând cu anunţarea diagnosticului Chei de rezilienţă pe parcursul perioadei şcolare Chei de rezilienţă pe parcursul tranziţiei către vârsta adultă Chei de rezilienţă pentru persoana vârstnică Concluzie Bibliografie IX. Prevenirea conduitelor suicidare: cum să venim în sprijinul rezilienţei, Monique Seguin şi Jacques Brandibas Epidemiologie Modele etiologice Modelul stres-predispoziţie Modelul traseelor de viaţă Modelul crizei Rezilienţa în faţa sinuciderii: mit sau realitate? Cum să întrerupem ciclul tentativelor suicidare repetate? Identificarea riscului suicidar, a riscului de repetiţie şi a factorilor de protecţie Persoanele apropiate şi riscul suicidar Rolul protector al specialiştilor în cazul pacienţilor suicidari Programele de intervenţie: a învăţa să te protejezi Căi de rezilienţă asistată în societăţile tradiţionale Rezilienţă şi sentiment colectiv Conduita suicidară şi rezilienţa asistată Exemplu de rezilienţă asistată Concluzie Bibliografie X. Adicţii la substanţele psihoactive şi rezilienţă, Isabelle Varescon Factori de vulnerabilitate şi de protecţie Factori de vulnerabilitate Factorii de risc asociaţi produselor consumate Factorii individuali de vulnerabilitate Factorii legaţi de mediu Factori de protecţie Factorii asociaţi persoanei Factorii legaţi de mediu Cunoştinţe actuale despre rezilienţa în cazul adicţiilor Renunţarea fără tratament la dependenţa de substanţe psihoactive Rezilienţa asistată în domeniul adicţiilor În loc de concluzie... Bibliografie XI. Rezilienţa asistată în serviciul unei senectuţi frumoase, Colette Aguerre Senectute a umană: mituri şi realitate Rolul tot mai important jucat de resurse pe parcursul dezvoltării Fundamentele teoretice ale rezilienţei asistate la persoanele vârstnice Particularităţi ale intervenţiilor clinice destinate vârstnicilor, care decurg din aceste consideraţii teoretice Câteva exemple de programe care promovează rezilienţa asistată la persoanele vârstnice Alte mijloace complementare de promovare a rezilienţei asistate la persoanele vârstnice A trage învăţăminte preţioase din propriul trecut A face o retrospectivă a vieţii pentru a trage învăţăminte preţioase din trecut A ierta Anticiparea pozitivă a viitorului, astfel încât să fie aşteptat cu mai multă seninătate A te ancora în prezent pentru a-l aprecia mai bine A accepta A medita A trăi experienţe optime Concluzie Bibliografie XII. Tulburări psihice, creativitate şi rezilienţă asistată, Silke Schauder Creativitate şi traumă individuală Art-terapie şi traumă individuală Un atelier de art-terapie pentru femeile bătute Un atelier de art-terapie pentru fraţii copiilor cu handicap Creativitate şi traumă colectivă (război, lagăre de exterminare, catastrofe) Art-terapie şi traumă colectivă Intervenţia realizată de Rebekah Chilkote în Sri Lanka Proiectul din Rwanda al lui Valerie Chu Concluzie Bibliografie Partea a treia. Traume colective XIII. Rezilienţă în urma marilor catastrofe: joncţiuni între individual şi colectiv, Michele Vitry şi Clara Duchet Caracteristicile şi unicitatea marilor catastrofe Particularităţi psihopatologice şi societale Trauma individuală şi colectivă Moartea colectivă, o catastrofă specifică: pornind de la exemplul din Haiti Consecinţe psihopatologice previzibile ale factorilor de risc Date epidemiologice Date nosografice Factori de risc De la factorii de protecţie individuali şi colectivi la rezilienţă Factori de protecţie Rezistenţă versus rezilienţă Rezilienţa acompaniată în cazul unei catastrofe: diferite sisteme practicate în lume Concepţia Franţei O enumerare a modelelor europene stabilite graţie cercetării Programul original al Naţiunilor Unite Concluzie Bibliografie XIV. Şomaj şi rezilienţă asistată, Serban Ionescu şi Evelyne Bouteyre Şomaj şi sănătate mentală Efectele şomajului asupra sănătăţii mentale Modele explicative Şomaj şi rezilienţă Intervenţii ce favorizează rezilienţa Programe cu un dublu obiectiv, sănătatea mentală şi reangajarea Utilizarea scrisului Bibliografie XV. Rezilienţa în situaţii de genoci, Serban Ionescu, Eugene Rutembesa şi Yvonne Kayiteshonga Impactul genocidelor asupra sănătăţii mentale Studii referitoare la genocidul cambodgian Studii întreprinse asupra diferitelor populaţii Studiu epidemiologic realizat asupra unui eşantion naţional Studii asociate genocidului rwandez Studii pe diferite populaţii Studiu epidemiologic pe un eşantion naţional Genocid şi rezilienţă Factori de protecţie în situaţia de genocid: rezultatele unui interviu Un caz de rezilienţă naturală Reconstruirea legăturilor distruse: metodele implementate Eficienţa unei metode unice Câteva propuneri pentru vindecarea unei societăţi şi transformarea ei în una rezilienţă Bibliografie XVI. Rezilienţa în situaţie de dictatură, Serban Ionescu şi Ana Muntean Mişcarea meditaţiei transcendentale „Fenomenul Piteşti” Adversitatea cotidiană Strategii pentru a face faţă detenţiei în închisoare sau în gulag Strategii de supravieţuire „în libertate” Umorul colectiv Intervenţia după dictatură Bibliografie